Déclaration de séparation

Epoux /se – Partenaire A	Epoux /se – Partenaire B

Nom :	Nom :

Prénom :	Prénom :

Date de naissance :	Date de naissance :

Déclarent être séparés de fait en date du

(la date correspond à la date de départ de l’un des conjoints du ménage commun)

En cas de séparation légale, veuillez svp fournir une copie du jugement au guichet, par
courriel ou par courrier postal accompagné d’une annonce de changement d’adresse si le départ d’un des deux conjoints est prévu.

Veuillez cocher l’époux/se / partenaire restant dans le ménage commun :

Epoux / se – Partenaire A	Epoux/se – Partenaire B

Nouvelle adresse du conjoint quittant le ménage commun :

Identité des enfants en commun

Nom / prénom de l’enfant :

Nom / prénom de l’enfant :

Nom / prénom de l’enfant :

Nom / prénom de l’enfant :

Les enfants restent domiciliés au domicile de :

Epoux / se – Partenaire A	Epoux/se – Partenaire B

Lieu et date :

Signature de l’époux / se – Partenaire A	Signature de l’époux / se – Partenaire B

…………………………………………………	…………………………………………………

(merci de joindre une copie de vos pièces d’identité)