Service de la population Division Etrangers Avenue de Beaulieu 19 1014 Lausanne	Demande de maintien de l’autorisation d’établissement en cas de départ à l’étranger (Art. 61 LEI)

Par la présente, la personne soussignée :

nom, prénom

né(e) le	nationalité

adresse de résidence

numéro dossier VD

Réf. SYMIC

demande au Service de la population le maintien de l’autorisation d’établissement (permis C) pour une durée maximum de 4 ans.

La demande doit être présentée au plus tard après les 6 premiers mois de l’absence de Suisse.

La demande s’étend également en faveur du conjoint et/ou aux membres de la famille suivant-s :

Conjoint-e :

nom, prénom

né(e) le	nationalité

type de permis :

et le(s) enfant(s) suivant(s) :

nom, prénom

né(e) le	nationalité

nom, prénom

né(e) le	nationalité

nom, prénom

né(e) le	nationalité

nom, prénom

né(e) le	nationalité

Date de départ :	Date de retour en Suisse (si connue)

Motifs de l’absence :

(Joindre toutes les pièces justifiant l’absence de Suisse et/ou lettre de l’employeur, etc.)

Quelles sont vos intentions à votre retour en Suisse ?:

Si la décision du Service de la population ne vous parvenait pas avant votre départ, prière d’indiquer l’adresse d’une personne de référence en Suisse ainsi que votre adresse email :

Remarques éventuelles :

La demande de maintien de l’autorisation d’établissement en cas de départ à l’étranger est soumise à un émolument de CHF 65.- par personne, y compris les mineurs (art. 1 ch. 2 du règlement fixant les émoluments en matière de police des étrangers et d'asile du 11 février 2011, BLV 142.11.1). Les enfants célibataires de moins de 18 ans qui peuvent se prévaloir des dispositions de l'Accord sur la libre circulation des personnes ou de la Convention instituant l'AELE paient un émolument de CHF 30.-.

Lieu :	Date :

A signer par chaque conjoint concerné quittant la Suisse.

Signature du demandeur :

Signature du demandeur :

Pour la commune : Enregistrer un départ pour l’étranger uniquement dans son Registre des habitants à la date du départ effectif de la commune.