QUESTIONNAIRE RELATIF À LA DÉTERMINATION DU DOMICILE FISCAL

Renseignements d’ordre général

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Etat civil :

Adresse secondaire vaudoise actuelle :

Adresse officielle actuelle :

Activité professionnelle

Profession :

Fonction :

Employeur :

Lieu d’activité :

Date de l’engagement :

Taux d’activité :

Descriptif de l’horaire de travail :

Historique professionnel et études suivies ces cinq dernières années
Études/Emplois*	Lieu d’activité	Périodes concernées	Domicile

(* Avec mention de l’identité de l’employeur. Il n’est pas nécessaire d’annoncer les activités d’appoint en cours d’études)

Adresse secondaire vaudoise actuelle (domicile secondaire)

Type de logement (appartement, chambre meublée ou non meublée) :

Nombre de pièces :

Montant du loyer mensuel :

Êtes-vous titulaire du bail, ou co-titulaire :

Partagez-vous ce logement avec une tierce personne :

Si oui, depuis quand :

Identité du colocataire ou de(s) la personne(s) partageant le logement :

Historique des logements successifs occupés lors de ces cinq dernières années
Commune	Adresse exacte	Périodes concernées	Nombre de pièces

Adresse officielle actuelle (domicile principal actuel)

Type de logement (cf. chiffre 3.) :

Nombre de pièces :

Montant du loyer mensuel :

Êtes-vous titulaire du bail :

Avec qui partagez-vous ce logement :

Détails et durée de vos séjours

Dans quelle commune résidez-vous durant la semaine (lundi-vendredi) dans le canton de Vaud :

Avec ou sans interruption :

Détails et durée de vos séjours (suite)

A quelle fréquence retournez-vous dans l’autre canton ou l’autre commune vaudoise pour y séjourner : (plusieurs fois par semaine, une fois par semaine, deux ou trois fois par mois, etc.)

Quel moyen de transport utilisez-vous pour retourner à cet endroit :

A quel(s) endroit(s) passez-vous la majorité de vos week-ends :

A quel(s) endroit(s) passez-vous vos vacances :

Personne mariée, en concubinage ou en partenariat

Nom, prénom de votre conjoint, concubin ou partenaire :

Exerce-t-il une activité lucrative :

Profession :

Fonction :

Employeur :

Lieu d’activité :

Date de l’engagement :

Taux d’activité :

Descriptif de l’horaire de travail :

Personne mariée, en concubinage ou en partenariat (suite)

Historique professionnel et études suivies ces cinq dernières années
Études/Emplois*	Lieu d’activité	Périodes concernées	Domicile

(* Avec mention de l’identité de l’employeur. Il n’est pas nécessaire d’annoncer les activités d’appoint en cours d’études)

Résidence du conjoint, concubin ou partenaire

A quel(s) endroit(s) réside habituellement votre conjoint, concubin ou partenaire :

Vous rejoint-il durant la semaine :

Dans l’affirmative, combien de jours en général par semaine :

A quel(s) endroit(s) vous retrouvez-vous habituellement :

Votre conjoint, concubin ou partenaire dispose-t-il également d’un logement à proximité de son lieu de travail :

Si oui, à quelle adresse :

Depuis quand :

Type du logement, nombre de pièces :

Famille (couples mariés, en concubinage ou en partenariat)

Avez-vous des enfants :

Si oui, combien :

A quelle date et à quel endroit sont-ils nés :

A quel(s) endroit(s) sont-ils scolarisés ou suivent-ils leurs études :

Famille (couples mariés, en concubinage ou en partenariat) (suite)

A quel(s) endroit(s) résident-ils durant la semaine :

A quel(s) endroit(s) se retrouve régulièrement la famille :

Autres liens sociaux

Êtes-vous propriétaire d’un bien immobilier :

Si oui, à quel(s) endroit(s) :

L’occupez-vous ou est-il loué à un/des tiers :

A quel(s) endroit(s) résident vos père et mère, frère et sœurs, etc. :

Et ceux de vos conjoints, concubin, partenaire :

Participez-vous activement à la vie associative d’une des localités :

(dans l’affirmative, veuillez utiliser les « observations » pour en dresser la liste)

Avez-vous des amis ou des connaissances à votre lieux de résidence durant la semaine :

Dans l’affirmative, indiquez le nombre et l’intensité des relations :

Et au lieu du retour régulier (même remarque que ci-dessus) :

Êtes-vous propriétaire d’animaux (chiens, chats, chevaux, etc.) :

Autres liens sociaux (suite)

Si oui, à quel(s) endroit(s) sont-ils placés du lundi au vendredi :

Qui est en charge de nourrir les animaux du lundi au vendredi :

Observations :

IMPORTANT

Le (la) soussigné(e) certifie que les réponses ci-dessus sont sincères, complètes et conformes à la vérité.

De notre part, nous certifions que les renseignements fournis ne seront utilisés qu’à des fins fiscales, principalement dans le but de délimiter le lieu de votre for fiscal principal.

En outre, toutes les parties concernées (les Communes, les Offices d’impôt ou l’Administration cantonale des impôts) qui sont amenées à utiliser le présent formulaire s’engagent à ne pas divulguer les informations qui y sont contenues à des tiers non concernés par la procédure en cours.

Lieu et dates :	Signature :